Gastroenteritis aguda

          Gastroenteritis aguda
                       Adam Levine, MD, MPHChief Editor: Richard G Bachur
                                         Medscape Reference, 2013
                       

Generalidades

Aunque a menudo se considera una enfermedad benigna, la gastroenteritis aguda sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil en todo el mundo, lo que representa 1,87 millones de muertes anuales en niños menores de 5 años, o aproximadamente el 19% de las muertes infantiles. Debido a que lagravedad de la enfermedad depende del grado de pérdida de fluido, evaluar adecuadamente el estado de deshidratación sigue siendo un paso crucial en la prevención de la mortalidad. Por suerte, la mayoría de los casos de deshidratación en los niños pueden ser diagnosticados con precisión mediante un examen clínico cuidadoso y tratados con medidas sencillas y rentables.

Los virus siguen siendo, la causa más común de gastroenteritis aguda en los niños, tanto en los países industrializados y en desarrollo. Los principales mecanismos responsables de la gastroenteritis aguda son las siguientes:
Daños en el borde en cepillo de las vellosidades del intestino, causando una mala absorción de contenido intestinal y provocando diarrea osmótica
La liberación de las toxinas que se unen a receptores específicos de los enterocitos y causan la liberación de los iones de cloruro en el lumen intestinal, que conduce a diarrea secretora

Actualmente el Centru de Control de Enfermedades (CDC) en Estados Unidos encuentra al norovirus como el principal culpable de la gastroenteritis aguda en niños pequeños

La disponibilidad de vacunas contra el rotavirus ha convertido al norovirus como la causa más común de gastroenteritis aguda en niños estadounidenses menores de 5 años, según un estudio de 2013 del CDC. El informe indica que la infección por norovirus se tradujo en casi 1 millón de visitas de médico de atención pediátrica en los Estados Unidos en 2009 y 2010, con los costos de tratamiento llegando a cientos de millones de dólares anuales. Aproximadamente la mitad de las visitas por diarrea son causadas por norovirus en niños de 6-18 meses.

Signos y síntomas

Estos incluyen los siguientes:
Diarrea,

Vómitos

Aumento o disminución del flujo urinaria

Dolor abdominal

Signos y síntomas de infección: Presencia de fiebre, escalofríos, mialgias, exantema, rinorrea, dolor de garganta, tos, estos pueden ser signos de infección sistémica o sepsis
Los cambios en la apariencia y el comportamiento, incluyen pérdida de peso y el aumento de malestar, letargia, o irritabilidad, así como los cambios en la cantidad y frecuencia de la alimentación y en el nivel de sed del niño
Historia del uso reciente de antibióticos: aumenta la probabilidad de Clostridium difficile
Historia de viajes a zonas endémicas

Evaluación de la deshidratación

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un paciente que presenta 2 de los siguientes signos puede considerarse que deshidratación:
Inquieto, irritable
Ojos hundidos
Sediento, bebe ávidamente
Signo del pliegue

Diagnóstico

El tratamiento de la gastroenteritis pediátrica puede incluir lo siguiente:

Electrolitos basales, bicarbonato, urea / creatinina, en todo niño en tratamiento con líquidos intravenosos para deshidratación grave.

Leucocitos fecales y coprocultivo , puede ser útil en niños que presentan disentería
Análisis de heces para las toxinas de C. difficile, en los niños mayores de 12 meses con una historia reciente del uso de antibióticos
Análisis coprológico para huevos y parásitos, en pacientes con antecedentes de diarrea prolongada (> 14 días) o de viaje a una zona endémica

Recuento sanguíneo completo (hemograma) y cultivos de sangre, en cualquier niño con evidencia de infección sistémica
Si está indicado, se deben realizar cultivos de orina, radiografía de tórax, y / o punción lumbar. Varios estudios han encontrado que las combinaciones de signos y síntomas clínicos pueden tener una mejor sensibilidad y especificidad para la detección de deshidratación en los niños que hacen signos o síntomas individuales.

Manejo

Solución de rehidratación oral

La Academia Americana de Pediatría, la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (ESPGAN), y la Organización Mundial de la Salud (OMS), todos recomiendan una solución de rehidratación oral (SRO) como el tratamiento de elección en niños con gastroenteritis leve a moderada, incluidos los de países industrializados y en los países en desarrollo, sobre la base de los resultados de docenas de ensayos controlados aleatorios y varios meta-análisis de gran tamaño.

Terapia farmacológica

Los agentes usados en el tratamiento o la prevención de la gastroenteritis aguda pediátrica incluyen los siguientes:

Probióticos: suplementos de alimentación microbiana viva comúnmente utilizados en el tratamiento y la prevención de la diarrea aguda
Zinc: para tratar la diarrea, la OMS recomienda la administración de suplementos de zinc para todos los niños menores de 5 años con gastroenteritis aguda, aunque existen pocos datos para apoyar esta recomendación para los niños en los países industrializados
Metronidazol: en pacientes infectados con C. difficile y Giardia

Tetraciclina y doxiciclina, para el cólera (aunque no se recomienda generalmente para los niños menores de 8 años)
Vacuna, en febrero de 2006, los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) aprobó la vacuna RotaTeq para la prevención de la gastroenteritis por rotavirus

Fisiopatología

El equilibrio adecuado de líquidos en los seres humanos depende de la secreción y reabsorción de líquidos y electrolitos en el tracto intestinal, la diarrea se produce cuando la salida de fluido intestinal supera la capacidad de absorción del tracto gastrointestinal. Los 2 principales mecanismos responsables de la gastroenteritis aguda son (1) el daño al borde en cepillo de las vellosidades del intestino, causando una mala absorción de contenido intestinal y que conduce a una diarrea osmótica, y (2) la liberación de toxinas que se unen a los receptores de los enterocitos específicas y causan la liberación de los iones de cloruro en el lumen intestinal, que conduce a la diarrea secretora.
Sin embargo, incluso en diarrea grave, varios mecanismos de co-transporte de sodio con acoplamiento de soluto permanecen intactos, lo que permite la reabsorción eficaz de sal y agua. Al proporcionar una proporción de 1:1 de sodio con glucosa, solución clásica de rehidratación oral (SRO) se toma ventaja de un transportador de sodio-glucosa específica (SGLT-1) para aumentar la reabsorción de sodio, lo que conduce a la reabsorción pasiva de agua. SRO a base de arroz y cereales también pueden hacer uso de los transportadores de sodio-aminoácidos para aumentar la reabsorción de líquidos y electrolitos.
Frecuencia

Estados Unidos

Los niños en la experiencia de los Estados Unidos, en promedio sufren entre 1.3 a 2.3 episodios de diarrea al año. En general, las cuentas de gastroenteritis aguda son de 1,5 millones de consultas ambulatorias, 220.000 hospitalizaciones y costos directos de más de $ 2 mil millones cada año.

Internacional

A nivel mundial, los niños menores de 5 años experimentan un estimado de 1,4 millones de episodios de diarrea cada año, lo que lleva a 123 millones de visitas médicas, 9 millones de hospitalizaciones y 1,87 millones de muertes, con más del 98% de estas muertes ocurriendo en países en desarrollo. Aunque la prevalencia de gastroenteritis aguda en niños ha cambiado poco en las últimas 4 décadas, la mortalidad se ha reducido drásticamente, pasando de 4,6 millones en el 1970 a 3 millones en el 1980 a 2,5 millones en la década de 1990. Uno de las más importantes razones de este descenso ha sido el aumento del apoyo internacional para el uso de sales de rehidratación oral como tratamiento de elección para la diarrea aguda, con un aumento de la proporción de episodios de diarrea tratados con SRO del 15% en 1984 al 40% en 1993.

Historia

La historia y el examen físico sirve para dos objetivos fundamentales:
1. Diferenciar la gastroenteritis de otras causas de vómitos y diarreas
2. Estimar el grado de deshidratación.
En algunos casos la historia y el examen clínico puede servir para identificar el agente etiologico, aunque rara vez esto afectará el tratamiento.

Diarrea: la duración de la diarrea, frecuencia y cantidad de deposiciones, tiempo desde el último episodio y calidad de las deposiciones. Frecuentemente, las dep oficio es acuosas son más consistentes con la gastroenteritis viral, mientras que las deposiciones con moco y sangre son indicativos de diarrea bacteriana. Similarmente, una diarrea de larga duración (> 14 días) es más consistente con parásitos is o diarreas de causa no infecciosa.

Vómitos: la duración del vómito, la cantidad y calidad del mismo (ej. Contenido de alimentos, sangre, bilis), y el tiempo desde el último episodio. Cuando los síntomas de vómitos predominan uno debería considerar otras enfermedades tales como reflujo gastroesofagico (Enfermedad por reflujo gastroesofagico), cero acidosis diabética, estenosis pilorica, abdomen agudo o infección del tracto urinario.

Orina: el incremento o disminución de la orina, medido por el número de pañales mojados, tiempo de la última micción, color y concentración de la orina y presencia de disurea. El gasto urinario puede ser difícil de determinar cuando existen deposiciones acuosas frecuentes.

Dolor abdominal: localizacion, calidad, irradiacion, severidad y tiempo del dolor por reporte de los padres o del propio niño.  En general dolor que precede al vomito y diarrea es mas probable que sea debido a una patología abdominal diferente que gastroenteritis.                                                      

Signos de infección: la presencia de fiebre, escalofrios, mialgias, rash, rinorrea, dolor de garganta, tos. estos signos pueden ser indicativos deninfeccion sistemica o sepsis.

Apariencia y conducta: perdida de peso, calidad, cantidad y frecuencia de alimentacion, nivel de sed, nivel de conciencia, malestar general, letargia o irritabilidad, calidad de llanto y presencia o ausencia de lagrimas con el llanto.

Viajes: historia de viajes a areas endemicas pueden hacer pensar en microrganismos que son relativamente raras tales como enfermedades parasitarias o colera.


Examen fisico
Peso, apariecia de enfermedad, nivel de conciencia, letargia, irritabilidad
 Presencia o ausencia de lágrimas, membranas mucosas secas, ojos hundidos.
 Cardiovascular: frecuencia y calidad de pulsos.                                                                   Respiratorio: frecuencia y calidad de las respiraciones (la presencia de respiración profunda, ácidotica siguiere deshidratación severa.

Abdomen: malestar, dolor, rebote, ruidos abdominales. El dolor abdominal seguido de rebote debería hacernos considerar una enfermedad diferente a gastroenteritis.

Dolor lumbar: dolor en el flanco o en angulo costovertebral incrementa la posibilidad de pielonefritis.

Rectal: calidad y color de las deposiciones, presencia de sangre macroscopica o moco.

Extremidades: llenado capilar, Extremidades frias o calientes.

Piel: un rash abdominal puede suguerir fiebre tifoidea mientras que ictericia nos haria pensar en hepatitis viral o toxica. El retorno lento del pliegue abdominal suguiere disminucion del turgor de la piel y una piel empastada puede sugerir hioernatremia.

Diagnóstico diferencial

Cetoacidosis diabética
 Gastritis y  úlcera péptica
 Giardiasis
 Síndrome Urémico Hemolítico
Hepatitis
Enfermedad Inflamatoria del Intestino
Pancreatitis
Apendicitis
 Ingestión de cuerpo extraño.                                                                                   Intususcepción
Pediatría, estenosis pilórica
Pediatría, infecciones del tracto urinario y pielonefritis

Estudios de laboratorio

La gran mayoría de los niños que presentan gastroenteritis aguda no requieren pruebas de suero o en la orina, ya que es poco probable que sea útil en la determinación del grado de deshidratación. En un meta-análisis de 6 estudios, sólo el bicarbonato sérico (<17) tenía cocientes de probabilidad positivos y negativos estadísticamente significativos para la detección de deshidratación moderada.
Alteraciones electrolíticas clínicamente significativas son poco frecuentes en los niños con deshidratación moderada. Sin embargo, un niño que recibe tratamiento con líquidos intravenosos para una deshidratación severa debe tener electrolitos basales, bicarbonato, y urea / creatinina de base. Las pruebas de laboratorio también están indicados en pacientes con deshidratación moderada cuya historia y el examen físico son incompatibles con gastroenteritis.

Un estudio de Leucocitos fecales y coprocultivo pueden ser útiles para los niños que presentan disentería. Los niños mayores de 12 meses de edad con una historia reciente de uso de antibióticos deben tener estudio de heces para detectar toxinas C. difficile. Las personas con antecedentes de diarrea acuosa prolongada (> 14 días) o de viajes a una zona endémica debe tener examen parásito lógico de heces.

Todos los niños con evidencia de infección sistémica debe tener un examen físico completo, incluyendo hemograma y hemocultivos. Si está indicado, se deben realizar cultivos de orina, radiografía de tórax, y / o punción lumbar.

Estudios de imagen

Las radiografías de abdomen no están indicados en el tratamiento de la gastroenteritis aguda. Si el médico sospecha de un diagnóstico diferente de gastroenteritis aguda en base a la historia y la exploración física, se tomarán las  imagen apropiadas.

Otros test

El estudio de la gastroenteritis deberia empezar usando los datos de la historia y del examen fisico para determinar el nivel de deshidratación. Diferentes instituciones recomiendan usar una escala simple de deshidratacion para clasificar la perdida de agua corporal como leve (< 6 %), moderado (6 a 9 %) o severo (>9 %).
Un meta-análisis de 13 estudios separados mirando signos individuales y síntomas de deshidratación encontraron que el llenado capilar anormal (> 2 segundos), la disminución de la turgencia de la piel, y el patrón respiratorio anormal (hiperpnea) tenían cocientes de probabilidad positivos y negativos estadística y clínicamente significativos para la detección de deshidratación en los niños.
Varios estudios han encontrado que las combinaciones de signos y síntomas clínicos pueden tener una mejor sensibilidad y especificidad para la detección de deshidratación en los niños que los signos o síntomas individuales. Un estudio realizado por Gorelick y colaboradores evaluó la validez de un combinación de 10 signos y síntomas similares a los recomendados por el CDC. Ellos encontraron que la presencia de 3 o más signos tenía una sensibilidad de 0,87 y una especificidad de 0,82 para la detección de deshidratación moderada. La presencia de 7 o más signos tenía una sensibilidad de 0,82 y una especificidad de 0,90 para la detección de deshidratación grave.
Parkin y colaboradores recientemente han validado una escala de 8 puntos que asigna 0 a 2 puntos a cada ítem: aspecto general, ojos hundidos, membranas mucosas, y las lágrimas. Una puntuación de 5-8 en esta escala tuvo una razón de probabilidad positiva de 5,2 y una razón de probabilidad negativa de 0,55 para la presencia de deshidratación moderada / grave en niños con gastroenteritis aguda.

Tratamiento

Atención prehospitalaria

Los niños con gastroenteritis aguda rara vez requieren el acceso intravenoso. En los que presentan colapso circulatorio debido a la deshidratación o sepsis severa, el acceso intravenoso se debe obtener y seguido por un bolo inmediato de 20 mL / kg  de solución salina.

Cuidado enEmergencia

La Academia Americana de Pediatria, la Sociedad Europea de Gastroenterologia y Nutricion Pediatrica (ESPGAN) y la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) todas recomiendan Sales de Rehidratacion Oral (SRO) como tratamiento de elección para niños con deshidratación leve a moderada tanto para paises desarrollados como subdesarrollados, basado en los resultados de docenas de ensayos clinicos randomizados, controlados y varios meta análisis grandes.
Un meta analisis de 16 ensayos clinicos que incluye 1545 niños con deshidratacion leve a moderada encontraron que, comparado con la rehidratacion endovenosa, los niños tratados con SRO tuvieron una significativa reduccion en la estancia hospitalaria y menores eventos adversos, incluyendo convulsiones y muerte. La tasa global de falla de la TRO ( porcentaje de niños que eventualmente requieren hidratación endovenoso) fue de aproximadamente 4 %. El manejo inicial en el Departamento de Emergencia deberia focalizarse en la correccion de la deshidratacion. el tipo y cantidad de fluidos a administrar deberia reflejar el grado de deshidratacion del niño.

Deshidratacion leve

No se requiere tratamiento inmediato. si el niño se alimenta con Lactancia materna, la madre debe ser alentada a alimentar con Lactancia materna mas frecuentemente que lo usual y pormperiodos mas prolongados. Si el niño no es amamantado exclusivamente, entonces fluidos de mantenimiento ( incluido agua limpia, sopa, agua de arroz, yogurt u otros fluidos culturalmente aceptados) deben ser administrados a una tasa de aproximadamente 500 ml/dia para niños menores de 2 años, 1000 ml/ dia, para niños de 2 a 10 años, y 2000 ml/dia para niños mayores de 10 años.  Ademas la perdidas de fluidos actuales deben ser reemplazadas a 10 cc/kg de SRO adicional por cada deposicion diarreica y 2 cc/ kg de peso corporal de de SRO por cada vomito ( tanto para alimentados con leche materna como con leche artificial).

Deshidratacion moderada

Los niños deben recibir 50 a 100 ml / kg de SRO en un período de 2 a 4 horas para reemplazar el déficit hídrico estimado, con SRO adicionales dadas para reemplazar las pérdidas en curso (10 ml / kg de peso corporal para cada deposición y 2 ml / kg de peso corporal para cada episodio de emesis). Después de la fase inicial de la rehidratación ( recuperación del déficit), los pacientes recibirán fluidos de mantenimiento como se describió anteriormente.
Las Sales de rehidratación oral se deben administrar lentamente por el cuidador o padre con una cucharita, jeringa o gotero a una velocidad de 5 ml cada 1-2 minutos. Si es tolerada por el paciente, la velocidad de suministro de SRO se puede aumentar lentamente con el tiempo.
Para los pacientes que no toleran SRO por la boca, la alimentación nasogástrica (SNG) es una alternativa segura y eficaz. Varios ensayos clínicos han encontrado que la rehidratación por SNG es tan eficaz como la rehidratación intravenosa, pero más rentable y con un menor número de eventos adversos.

Los pacientes deben ser reevaluados con frecuencia por el clínico para asegurar la adecuación de la ingesta oral y la resolución de los diversos signos y síntomas de  deshidratación.

Deshidratacion Severe

La deshidratacion severa constituye una emergencia medica que requiere reanimacion inmediata con fluidos intravenosos. El acceso intravenoso debe ser obtenido y se debe administrar un bolo de 20 a 30 ml/kg de lactato de Ringer o Suero Salino. Si el pulso, la perfusión y/o el estado mental no mejora un segundo bolo debería ser administrado. Después de esto, el paciente debe recibir una infusión de 70 ml/kg de lactato de Ringer o Solución Salina en un periodode 5 horas ( niños <12 meses)  o 2.5 horas (niños mayores). Si no existe venas periféricas disponibles, se debe acceder a una vía intra ósea. Electrolitos sericos, bicarbonato, urea/ crea tintina y glucosa deben ser tomados.
Una vez que la reanimación es completada y el estado mental retorna a lo normal, la Rehidratacion debe continuar con SRO como se describió anteriormente y que ha demostrado disminuir la tasa de hiponatremia e hipernatremia mas eficientemente cuando es comparado con la Rehidratacion endovenosa

Tipos de SRO

Un meta analisis de revisiones sistematicas en la base de datos Cochrane confirmo varios estudios previos que demostraban que una reduccion en la osmolaridad de la SRO ( osmolaridad< 250 mmol/ L ) esta asociado con menores fallas en el tratamiento, menor flujo diarreico y menos vomitos comparado con la SRO estandard en pacientes con diarreica no causada por colera. Sin embargo en pacientes con colera parecen tener una tasa mayor de hiponatremia cuando se usan soluciones hiposmolares comparados con la SRO standard, sin ninguno de los beneficios observados en pacientes con gastroenteritis no colerica.
Multiples preparaciones de SRO de osmolaridad reducida se encuentran disponibles en diferentes partes del mundo. En los países en desarrollo, los médicos pueden usar SRO de la OMS o una solución casera de 3 g (1 cucharadita) de sal y 18 g (6 cucharaditas) de azúcar añadida en 1 litro de agua limpia.
Una investigación reciente sugiere que las SRO a base de polímeros, a base de hidratos de carbono complejos tales como arroz, trigo, maíz, pueden reducir la producción de heces y la duración de la diarrea en comparación con las SRO a base de glucosa. Con estas soluciones, los hidratos de carbono se digieren lentamente en el intestino delgado, liberando lentamente la glucosa facilitando la absorción de sodio y sin añadir una carga osmótica significativa a los contenidos intestinales. Aunque en la actualidad no están ampliamente disponibles, la SRO con polímeros pueden llegar a ser la mejor solución para la rehidratación oral de los niños con diarrea en el futuro.

Alimentación y nutrición

En general, los niños con gastroenteritis deben volver a una dieta normal lo más rápidamente posible. La alimentación temprana reduce la duración de la enfermedad y mejora el resultado nutricional.
Los bebés amamantados deben continuar la lactancia materna a través de las fases de rehidratación y el mantenimiento de la gastroenteritis aguda. Los bebés alimentados con fórmula deben volver a ingerir alimentos normalmente en cuanto la fase de rehidratación sea completada (idealmente en 2-4 h). Niños destetados deben reiniciar sus fluidos y sólidos normales tan pronto como la fase de rehidratación se completé. Los alimentos grasos y alimentos ricos en azúcares simples deben ser evitados.
Para la mayoría de los bebés, los ensayos clínicos no han encontrado beneficio de administrar fórmulas libres de lactosa respecto de fórmulas que contienen lactosa. Del mismo modo, las dietas muy específicas, como la BRAT (bananas, arroz, puré de manzana y pan tostado), no ha demostrado dar mejores  resultados y puede proporcionar nutrición subóptima al paciente.

Medicamentos

Los objetivos de la farmacoterapia son reducir la morbilidad, para evitar complicaciones, y para la profilaxis. Los agentes antidiarreicos (por ejemplo, caolín-pectina) y antiespasmódico (por ejemplo, loperamida) están contraindicados en el tratamiento de la gastroenteritis aguda en niños debido a su falta de beneficios y un mayor riesgo de efectos secundarios, incluyendo íleo, somnolencia y náuseas.
Los probióticos son suplementos de alimentación microbianos vivos comúnmente utilizados en el tratamiento y la prevención de la diarrea aguda. Los posibles mecanismos de acción incluyen la síntesis de sustancias antimicrobianas, la competencia con los patógenos por los nutrientes, la modificación de toxinas, y la estimulación de la respuesta inmune no específica a los agentes patógenos. Dos grandes revisiones sistemáticas han encontrado que los probióticos (Lactobacillus GG) son eficaces en la reducción de la duración de la diarrea en niños que presentan gastroenteritis aguda. Debido a que las preparaciones probióticas varían ampliamente, la estimación de la eficacia de cualquier preparación es difícil.
Un meta-análisis, incluyendo 18 estudios publicados, todos realizados en países en desarrollo, encontraron que los suplementos de zinc son eficaces en la reducción de la duración y la severidad de la diarrea en niños con gastroenteritis aguda. La OMS recomienda la suplementación con zinc (10 a 20 mg / d de 10 a 14 d) para todos los niños menores de 5 años con gastroenteritis aguda, aunque existen pocos datos para apoyar esta recomendación para los niños en países desarrollados.




Vacunas
Rotavirus  (RotaTeq, Rotarix)
Contexto clínico: actualmente dos vacunas de virus vivos que se administran por vía oral se comercializan en los Estados Unidos. Cada una está indicada para prevenir la gastroenteritis por rotavirus, la principal causa de diarrea grave en los niños.
RotaTeq es una vacuna pentavalente que contiene 5 rotavirus reordenados en vivo y se administra en un régimen de 3 dosis contra G1, G2, G3, G4 , de los serotipos del grupo  A. También contiene proteína de unión P1A (genotipo P).

Rotarix protege frente a la gastroenteritis por rotavirus causada por G1, G3, G4, y cepas G9 y se administra como una serie de 2 dosis en niños de 6-24 semanas.
 Los estudios clínicos indican que las vacunas impidieron 74-78% de todos los casos de gastroenteritis por rotavirus, casi todos los casos de gastroenteritis grave por rotavirus, y casi todas las hospitalizaciones por rotavirus.


Resumen de clase

En febrero de 2006,  en los EE.UU. la Food and Drug Administration (FDA) aprobó la vacuna RotaTeq para la prevención de la gastroenteritis por rotavirus. La vacuna ha sido aprobada por la Academia Americana de Pediatría (AAP).
En abril de 2008, la FDA aprobó Rotarix, otra vacuna oral para la prevención de la gastroenteritis por rotavirus. La recomendación actual es administrar 2 dosis separadas de Rotarix a los pacientes de 6-24 semanas. Rotarix fue eficaz en un gran estudio, que informó de que Rotarix protege pacientes con gastroenteritis grave por rotavirus y la disminución de la tasa de diarrea grave o gastroenteritis de cualquier causa. [29] Recientes ensayos de gran tamaño, tanto en América Latina y África también han encontrado la eficacia de Rotarix en la disminución de la morbilidad y la mortalidad por diarrea en niños.

Antimicrobianos

Metronidazol (Flagyl)

Contexto clínico:
Se recomienda como tratamiento de elección en los casos leves a moderados de colitis por C. difficile. Proporciona una terapia eficaz, con tasas de respuesta presentadas 95-100%. In vitro actividad bactericida y dependiente de la dosis. Dosis estándar ha demostrado la promoción de concentraciones fecales capaces de alcanzar una reducción de 99,99% de C. difficile. El metronidazol IV se puede administrar a los pacientes que no pueden tolerar los medicamentos PO debido a su potencial de acumulación en el colon inflamado. Vía IV no es tan eficaz como PO.


Nitazoxanida (Alinia)

Contexto clínico:

Inhibe el crecimiento de esporozoitos y ooquistes de C parvum  y trofozoítos de G. lamblia . Desencadena una actividad antiprotozoario por la interferencia con la piruvato ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) reacción de transferencia de electrones enzimo dependiente, que es esencial para el metabolismo de energía anaeróbica. Disponible como una suspensión oral (20 mg / ml)

Tetraciclina

Contexto clínico:

Se usa para tratar los organismos gram-positivas y gram-negativas, así como infecciones por micoplasmas, clamidias y rickettsias. Inhibe la síntesis de proteínas bacterianas mediante su unión con la fraccion 30S y posiblemente subunidad ribosomal 50S . El tratamiento de elección para el cólera. No recomendado para niños menores de 8 años.

Doxiciclina

Contexto clínico:

Antibiótico de amplio espectro,  bacteriostático, derivado sintéticamente pertenece a la clase de las tetraciclinas. Casi completamente absorbido, concentrado en la bilis, y se excreta en la orina y las heces como metabolito biológicamente activo en altas concentraciones.
Inhibe la síntesis de proteínas y, por lo tanto, el crecimiento bacteriano mediante la unión a 30S y posiblemente subunidades ribosomales 50S de las bacterias susceptibles. Puede bloquear la disociación de la peptidil tRNA de los ribosomas, haciendo que la síntesis de proteínas ARN-dependiente se detenga. Es el tratamiento de elección para el cólera. No recomendado para niños menores de 8 años.

Resumen

Debido a que la mayoría de los casos de gastroenteritis aguda en los países desarrollados y en desarrollo se deben a virus, por lo general no se indican antibióticos. Incluso en los casos (por ejemplo, disentería), donde se sospecha de un patógeno bacteriano, los antibióticos pueden prolongar el estado de portador (Salmonella) o pueden aumentar el riesgo de síndrome urémico hemolítico (E coli enterohemorrágica).
En pacientes con examen de heces positivas o alta sospecha clínica de C difficile, el antibiótico ofensor debe interrumpirse inmediatamente. El metronidazol (30 mg / kg / d cada 6 a 8 horas por 7 d) se puede utilizar como un agente de primera línea, con vancomicina oral, reservado para infecciones resistentes.
Aunque por lo general no se recomienda para niños menores de 8 años, la tetraciclina (50 mg / kg / d cada 6 a 8 horas por 3 d) y doxiciclina (6 mg / kg dosis única) siguen siendo el tratamiento de elección para el cólera. Los tratamientos alternativos con buena eficacia incluyen eritromicina y ciprofloxacina. Q
Para los pacientes con huevos y parásitos confirmando una infección por Giardia, metronidazol (35-50 mg / kg / día dividida cada 8 horas) sigue siendo el fármaco de elección. Suspensión oral nitazoxanida (1-3 años de edad 100 mg cada 12 horas durante 3 d, 4-11 años de edad 200 mg cada 12 horas durante 3 d) es tan eficaz como el metronidazol y tiene el beneficio añadido de tratamiento de otros parásitos intestinales, tales como Cryptosporidium.

Antiemeticos

Ondansentron

Contexto clinico:

Antagonista selectivo de receptores 5-HT3 que bloquea la serotonina tanto periférica como centralmente.

 Resumen

Un gran ensayo prospectivo, randomizado, doble ciego comparo una dosis unica de una tableta de ondasentron con placebo en niños que se presentaron al departamento de emergencia con una gastroenteritis. El estudio encontro que los niños tratados con ondasentro tenian menor probabilidad de vomitar, tuvieron mayor ingesta oral y menor probabilidad de requerir endovenoso y tuvieron una estancia hospitalaria en emergencia comparado con niños tratados con placebo. Varios estudios más pequeños han demostrado la eficiencia del Ondasentron en niños pequeños.

Cuidados adicionales

Atención para pacientes hospitalizados

Hospitalización debe ser considerado para todos los niños con gastroenteritis aguda en las siguientes situaciones:
 Signos de deshidratación severa están presentes.
Los cuidadores son incapaces de manejar la rehidratación oral o deproporcionar una atención adecuada en el hogar.

Existen dificultades considerables en la administración de sales de rehidratación oral, tales como vómitos intratables o inadecuada ingesta de sales de rehidratación oral.
El fracaso del tratamiento se señala cuando: aumento de la diarrea o la deshidratación, a pesar de la ingesta de sales de rehidratación oral adecuada.
Factores presentes que requieren una observación más cercana, como la edad, disminución del estado mental, o la incertidumbre del diagnóstico.
Los niños con deshidratación leve-moderada, edad <6 meses, o alta frecuencia de deposiciones / vómitos deben ser controladas en el servicio de urgencias por un mínimo de 4 a 6 horas antes del alta.